В ИФНС России по г. Архангельску

ул. Логинова, д. 29, г. Архангельск, 163000

от (Ф.И.О. гражданина, паспортные данные,

почтовый адрес для ответа)

                                                       ЗАЯВЛЕНИЕ.

 Сообщаю, что сведения о моих паспортных данных (сведения об адресе места жительства) были переданы мною для использования неизвестным мне лицам (известным мне лицам, а именно …) за вознаграждение. Фактически, в деятельности каких-либо юридических лиц в качестве руководителя или учредителя я не участвую, их руководителем (учредителем) значусь формально. Прошу не использовать мои паспортные данные (сведения о моем адресе места жительства) при государственной регистрации юридических лиц. В случае попыток создания на мое имя каких-либо юридических лиц прошу отказать в их государственной регистрации. Дополнительно могу пояснить следующее (…). 

Приложение: копия паспорта, копия свидетельства о праве собственности на квартиру (при отправке заявления по почте копии должны быть нотариально заверены).

 Дата, подпись (при направлении заявления по почте подлинность подписи свидетельствуется в нотариальном порядке).